HFｐEFはどうやって診断するの？という問いに
H2FPEF scoreというスコアによる診断が提唱されています。この研究では体重、高血圧など簡易な項目から肺動脈楔入圧という侵襲的評価項目の挙げられいます。そしてこの研究ではBNPは評価項目として入ることができませんでした。これはHFｐEF診断が一筋縄でいかないことの証明と考えております。
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薬の飲みすぎをポリファーマシーと呼びます。カタカナの方が何か学術的な印象もあるので、ポリファーマシーとします。私自身、勤務医時代におけるポリファーマシーの原因は、処方する側７割、処方される側3割と考えてました。
「先生、歩くと少しフラフラするんです。腰も痛いし」脳外科外来に来られる患者さんとのよくある会話です。人の身体は加齢とともに、様々な機能低下を起こします。身体の平衡感覚を司る機能や、心臓のポンプ機能も加齢と供に機能低下していきます。これは医療や薬では治せません。また腰痛の発生原基は、極めて複雑であり殆どが画像にて評価できない非特異的腰痛です。こうした話を50人-100人の患者さんに端的外来で説明しご理解頂くことは物理的に困難です。なので画像評価し、痛み止めなどを処方して手早く切り上げる方法をとらざる得ない場合があります。在宅診療においては、まず時間的な制約がこれよりも少し緩和されます。また説明する相手が患者さんだけでなく、ご家族が必ずいるので説明からご理解という流れ割とスムーズです。厚労省によるポリファーマシーの弊害について下記のよう発表されています。
厚労省によると、薬局で薬をもらっている７５歳以上の４割が１カ月間で５種類以上、２５％は７種以上を一つの薬局で受けており、６５～７４歳でも３割弱は５種類以上という。複数の薬局を利用する人もいて、１人あたりの薬の数はさらに多いとみられる。その一方、高齢になると体内で薬の濃度が上がりやすくなり、成分が体外に排出されるまでにかかる時間も延びる。薬の副作用に薬で対処する悪循環もみられる。
指針案は、のんでいる薬による治療が有効なのか、薬以外の方法はないか、検討することを勧める。さらに、複数の医療機関・薬局を利用して１人が同じ種類の薬を複数のんでいないかを確認することを求めている。ただし機械的に薬を減らすと、持病が悪化する恐れがあるので減量や中止は慎重に行い、経過観察することを推奨する。
主な副作用とその原因とみられる薬の例示もした＝表。ふらつきや転倒は降圧薬によることがある。食欲の低下は非ステロイド性抗炎症薬、便秘は睡眠薬が原因になりうるという。案の作成に関わる秋下雅弘・東京大教授（老年病学）は「３種類以上の薬ののみ合わせに関するデータはなく、どんな相互作用があるのかがわからない。薬はなるべく少ないほうが副作用は少ない。ただし患者の自己判断で薬を減らすのは危険なので、医師や薬剤師に相談してほしい」と話した。
一般の意見を聞いたうえで、４月以降に指針を正式に決める。厚労省の担当者は「これまでも各学会のガイドラインはあったが、それぞれの内容を横断的にまとめ、使いやすい指針をめざした。医療現場に浸透させたい」と話す。（福地慶太郎）
■副作用症状と原因となる主な薬
【症状】原因となる主な薬の種類
在宅診療における治療の一つとして薬を止めるというのも重要な仕事であります。
心不全評価におけるBNPについて、肥満HFｐEFではBNPが正常の場合があることが注意すべき点です。
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EFの保たれた心不全 HFPeEFに対するエビデンスとしては
SGLT2阻害薬エンパグリフロジンは有効というのが現在の到達点です
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慢性閉塞性肺疾患 (以下COPD)の患者さんが意識障害を生じている場合は、かなり緊急度の高い病態です。ただし、こうした患者さんは恒常的に血中二酸化炭素(CO2)の濃度高く酸素投与に注意が必要とされています。その理由は正常の人は血中CO2濃度の上昇によって呼吸中枢が刺激され呼吸していますが、慢性的な高CO2血症がある方は、低酸素血症だけが呼吸中枢を刺激しているので、酸素投与によって呼吸中枢への刺激がなくなり、呼吸が止まるというものです。CO2ナルコーシスとは、高CO2血症によって、意識障害などの中枢神経症状を呈している状態を言います。このCO2ナルコーシスは酸素投与によって起こることもありますし、CO2ナルコーシスに陥っている時に、さらに酸素を投与すると、呼吸停止をきたすとさえ言われています。このことは医療職の間ではよく知られたことなのですが、CO2ナルコーシスを危惧するあまり、「本当に酸素が必要な場合に酸素投与が控えめになってしまっている」という弊害が生じています。慢性の高CO2血症がある患者であっても、急激に呼吸状態が悪化している場合には、躊躇なく高濃度酸素を投与しなければなりません。その場合、SpO2が90%前後になることを目標に（普段のSpO2のデータがわかればそれを目標に）酸素を投与します。決して100%を目指してはいけません。慢性の高CO2血症があるかどうかが分かる手段として、COPDの病歴を把握しておくこと、過去の高CO2血症の検査値を把握しておくこと、外見（やせた高齢者で胸郭の変形がみられるなど）でも判断できます。万が一、慢性の高CO2血症がある患者に高濃度酸素を投与したことで呼吸が止まってしまったとしても、人工換気により呼吸を補助すればよいのです。一方、低酸素血症による臓器障害や脳症は不可逆的であり、取り戻すことはできません。
BNPと心腔内圧の関係性、心不全による入院と死亡退院の相関を下図が示しています。これによりHFpEFにおいてはBNPは有用であることが分かります。
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