在宅診療医 内田賢一 奮闘記

三浦半島の根本である逗子・葉山及び横須賀、神奈川で在宅診療行っています。長らく血管障害を中心として脳外科医として働いてきましたが、自分のキャリア後半戦は自分の大好きな湘南の地の人々が本当に自宅で安心して医療受け過ごせるお手伝いをできたらと考えております。自身の医療への思いや分かりにくい医学の話を分かりやすく科学的根拠に基づき解説して参ります。

アップルウォッチでの歩行解析可能

「高齢者の歩行ー下肢障害の要因としての歩行動態とその予防法への試みー 橋本健史先生 慶應義塾大学スポーツ医学研究センター」という講演があり下記に簡単にまとめてみました

高齢者の歩行の解析結果を示されましたが、高齢者のリハビリに応用できそうです

①運動としての歩行の重要性
軟骨への機械的刺激は、強度10〜15% strain、頻度1Hz 、多軸(垂直応力と剪断応力)が効果大
→これらは歩行時の応力に近く、歩行こそ関節軟骨の再生に最適な運動である!

②歩行解析の基礎
1歩行周期に硬い足と柔らかい足を2回繰り返す
歩行速度1.33m/s=80m/分=4.8km/hが最も効率的な歩行
歩行時のエネルギーの80-85%は足関節底屈力=歩行においては足関節底屈力が最も重要!

③高齢者の歩行の特徴 

高齢者と若年者の歩行比較
・足関節
足関節底屈角と底屈力が小さい
高齢者は外返しが大きい=足関節捻挫(他に、膝蓋大腿関節障害、足底腱膜炎、アキレス腱症)が起こりやすい

・膝関節
高齢者は膝が屈曲傾向 直立2足歩行になっておらず、鳥や恐竜の歩行パターンに近い
内転が大きく膝OAのリスク因子

・股関節
高齢者は股関節最大伸展が小さい=歩幅が減り、歩行速度も減少

④歩行による下肢障害とその予防
常歩行は致死率増大、転倒リスク増、膝OAを引き起こす
高齢者の歩行能力改善策
1. つま先立ち訓練などで足関節底屈力の増大
2. タオルギャザーなどで足趾屈曲力の増大(バランス能力と相関)
3. ランジのような股関節伸展ストレッチ
4. 週1時間(1日9分)の4METs以上の運動(早歩きなど)で低速度歩行を改善
5. うつ状態、腰痛、膝痛、多剤併用を改善する

  • Wearble sensorによる歩行解析
    Wearble sensorでreal-time feedbackの可能性

アップルウォッチ×アイフォンにて歩行解析はできるようです↓

Measuring_Walking_Quality_Through_iPhone_Mobility_Metrics_JP.pdf (apple.com)

You Tubeにて在宅診療の知識を学んでみませんか?☟より

https://www.youtube.com/channel/UCMkHB9UwsqYXdxEAij9yD4Q

 

#アップルウォッチ#歩行解析#高齢者の歩行#下肢障害の要因

 

パーキンソン病を科学する3

PINK1,Parkinなどの遺伝子は、家族性パーキンソン病の原因遺伝子として知られています。これらは、ミトコンドリア(酸素を使いエネルギーを産生する細胞内器官)異常をきたしパーキンソン病を発症することが明らかになっています。

これらの異常は、ドパミン晨鶏細胞障害をきたす機序も明らかになっており、ミトコンドリア異常=パーキンソン病とするミトコンドリア仮説の理由となっております。

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クーデックエイミーを導入しました~スマホ操作で「疼痛コントロール」可能 #在宅医療

在宅医療において癌患者さん、慢性心不全の患者さんなどで麻薬や鎮静の薬を精密に投与する必要が生じます。こうした患者への投薬行う場合、今までは機器をレンタルして投薬を行っていましたが、在宅でも使用できる機器が登場しました。

名称はクーデックエイミーと呼ばれるものであり、可愛らしい名称です。まずレンタルしなくてよい=必要時のスピード感が圧倒的に早くなりました。これは薬剤師の協力のおかげですが、薬剤の調整のみが時間的な律速となり、病院で準備するのと遜色ないスピード感となりました。

利点を箇条書きにすると

・本体が非常にコンパクトで、スマホで操作(設定)を行うことが可能です。➤患者さんがトイレに行く際など、以前の機器ですと重たいと言われることがありましたが圧倒的に軽量となりました。

持続流量は0.1mL/hrから0.1mL単位で、PCAは0.1mLから0.1mL単位で設定が可能。

➤以前の機器は0.5ml単位であり、より細かな容量設定が可能となりました。

本体としてはPCAがワイヤレス(無線)であり、PCAスイッチの配置場所が非常に自由度が高くなっております。

スマホで設定できるようになり、ご家族が離れた場所からレスキュー(突出痛などの出現時のボーラス投与)対応可能となりました。

「予定終了時刻」を表示させることが可能

➤薬剤の入れ替え時期などは明確に分かり、薬剤師は非常に負担が減るかと思います。

#クーデックエイミー

#持続皮下点滴

#在宅での疼痛コントロール

#在宅での鎮静コントロール

#逗子、葉山、横須賀、鎌倉在宅医療


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パーキンソン病を科学する2

パーキンソン病の原因は、単一因子でなく複合因子に依るとするのが現在の医学的理解です。その一つとして酸化ストレス仮説が言われておりドパミン代謝においても活性酸素を生じドパミン神経細胞死に至らしめるとされています。酸化ストレスを生じる原因はドパミン代謝以外にも上記に挙げれるものが列挙されます。

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在宅医療での腹部膨満感の原因と治療法~イレウス(胃十二指腸より下の閉塞)嘔気・嘔吐への対応

消化器がんに限らず、婦人科、泌尿器科がんなど幅広く腹水貯留は生じます

ただしがん患者さん腹部膨満感の原因は腹水だけでないことを常に念頭におく必要があります。

その一つがイレウス、サブイレウスであり腹痛、嘔気、嘔吐

 腹部打診にて鼓音、聴診にて金属音などの症状にて在宅医療においても診断可能です。それとエコーでの評価は在宅医療においてマストにて必ず携帯しておきましょう。出来ればポータブルレントゲン撮影できると確定診断可能です。

治療については

治療選択肢をあげると 以下の5つです。
ステロイド
・消化管内分泌抑制薬(減圧)
・中枢性制吐剤
・患者ごとの経口摂取の制限
・絞り気味の輸液
・腹痛へのオピオイド

薬物療法で嘔気が減ると経口摂取を希望される方が多くなりますが、経口摂取が増えれば通常また症状がひどくなるので、患者さんに説明したうえで「苦痛が増えるかもしれないけど食べてみる」か、「安全策をとってひかえる」かの選択になります。腹満、疼痛は内臓痛に準じてオピオイドを使用してください。蠕動を低下させたくない場合はフェンタニールが、「再開通に見切りをつけて」蠕動を低下させることで鎮痛をはかりたい場合にはモルヒネが推奨されます。
NGチューブを留置して、「胃や消化管の拡張伸展を防止」することは対症療法として有用です。 ただし、用い方に工夫する余地がある場合が多い(重症例では定期的に排液して減圧する、症状ある時に間欠的使用、夜間のみ定期的に留置、寝る前に入れて抜いてから寝るなど、患者の希望に合わせる)。

★ イレウスのときの輸液を「絞る」理由

予測予後が短く症状緩和を目標とする症例では、多すぎる輸液(overhydration)が消化管分泌を亢進し、症状緩和を困難にするとの見解が一般的です。
通常のイレウス治療に準じて、喪失水分と電解質を補充する治療では、輸液入れる⇒腸管液が増える(腸管がより拡張)⇒また増やす の悪循環になることをご留意ください。
体液過剰症状(特に胸水・腹水・浮腫)が増悪すれば、減量して脱水を許容する選択肢は症状緩和の検討に値することが多いです。
そのうえで、サンドスタチンを投与することで、輸液を絞ってサンドスタチンで腸管内分泌を減らす⇒腸管が収縮して分泌量が減り症状改善(収縮し、浮腫がとれて消化管が再開通することも期待してよい)
絞る輸液量は、大まかに患者さんの「不感蒸泄量」でよいとされます(体格の小さい高齢者では500cc/d程度)。
サンドスタチンの反応が悪く、脱水症状になることも稀ですがありうるので体液過剰症状(浮腫、胸水、腹水)を毎日理学的にみて患者の苦痛になっているかを評価して、脱水(BUN/creatinine)のバランスを定期的に評価することが必要になります。
なお、口渇は薬剤や口呼吸などの影響を受けるので脱水の指標にはなりません。
★ イレウスのときの口腔ケア

口腔が汚いと不快であるばかりか、吐き気の原因の1つになります。
また、強度の口渇→ダメとしっていても水を飲む→悪心嘔吐も加わって悪化、の悪循環
また、イレウス症例でハイリスクな院内肺炎が起きやすくなる
上記のような理由で、イレウス例では積極的に口腔ケアを行うことを推奨します。
病棟常置の「口腔ケアパンフレット」を参照し、治療が難しい場合は、口腔外科や緩和ケアチームにコンサルトください。
★ イレウスの腫瘍性閉塞に対するステロイド

文献的な有効率は高くない(再開通率)—大まかに最も高かった報告でも1/6程度ですが、血糖値やせん妄、消化性潰瘍などの全身状態を考慮して デカドロン(リンデロンより吃逆が少ない)4~8mgを朝1回×3~7日投与し、効果あれば効果の維持できる最小量まで減量または一旦中止して症状悪化すれば再開。最大1週間使って、自覚症状の改善がなければ中止を推奨します。
★ サンドスタチンの使いかた

消化管分泌抑制薬 サンドスタチン200~300μg/日 (またはブスコパン40~80mg/日)
消化管閉塞全体を対象とした二重盲検研究によって、コストが高いもののサンドスタチンはブスコパンより有意に良い効果が証明されています。
投与経路は、皮下注が原則です(静脈投与は、効果が低くなる、特にTPN内では配合変化などで20%以上下がる)。間欠皮下注として、翼状針を留置しておいて1日3回100μgづつ投与する方法もありますが、QOLを考慮してシリンジポンプによる持続投与を推奨します。
サンドスタチンは、早期開始(小腸内容の拡張が著明になる前)により、イレウス重篤化させずに治療成功して中止(結局は、コストが安いし患者苦痛が減る)できる可能性があります(エキスパートオピニオンとしてのエビデンスレベル)
※ サンドスタチンは非常にハイコスト(100μあたり約3000円)皮下注が原則ですが、在宅環境下やルートが増えることでQOLを害すると思われる場合には混注でも可能です。

★  イレウスに対するプリンペラン投与について

完全閉塞の場合、プリンペランのような蠕動亢進薬は症状を悪化させ、腸管内圧の上昇による穿孔の危険があるため望ましくありません。
大量の麻薬を投与されている症例では、穿孔疼痛やリークによる腹膜炎の痛みがマスクされ致死的になりますので、注意が必要です。
完全閉塞でないと考えられ、プリンペランによる排便や症状緩和が認められる際には、プリンペラン2~6A持続点滴を蠕動が亢進しないくらいに使用してください。まれにパーキソニズムやアカシジアを生じます。

イレウス患者の苦痛を取り除くのに、サンドスタチンだけでは困難で緩和までのタイムラグも問題になります。よって、中枢性制吐剤を眠気の生じない程度併用することが推奨されます。
・ 抗ヒスタミン受容体=クロールトリメトン1~2A持続静注
・ 抗ドパミン受容体=セレネース0.25~0.5A持続静注など
いずれも投与開始後、症状緩和効果と眠気とのバランスを患者個々に判断して投与量を調節してください。


処方サンプル

サンドスタチン300μg の投与オーダー
サンドスタチン(当院は50μg/1Ap(1cc)のみ採用)を6ccぶんシリンジポンプにセットして、時間0.25cc(TE361)~0.2cc(シリンジポンプ)を翼状針で胸部などに持続皮下注投与 吐き気の悪化時は 他の方法で対応しフラッシュは禁
・消化管閉塞の解除目的のステロイドを追加する場合はデカドロン8~6mg+生食100mL、朝 点滴
・補助的に中枢性制吐薬を追加する場合は、アタラックスP 50mg 1Ap 輸液に混注

#逗子、葉山、横須賀市鎌倉市横浜市の在宅医療

パーキンソン病を科学する1

今回からパーキンソン病に関して、科学していきたいと思います。

まず、パーキンソン病の原因は単一因子で説明困難であり、上図のように多様な因子によるものと現在では考えられています。

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高齢者の失神原因と予防法~在宅医療における高齢者の失神について

高齢者の方が約30%の割合で、転倒を起こすといったデータが発表されています。
全転倒のうち、30%は失神を原因とするものといわれていますが
何故、高齢の方は失神をするのか、ということを考察して行こうと思います。

高齢者の方は自然な老化に加え、高血圧や糖尿病、心疾患など
複数の疾患を持つことが多く、そのことにより身体全体の機能低下も引き起こします。

ヒトのからだは、本来あらゆる状態・環境の変化に応じて
一定の状態を保つ性質があります。
しかし、高齢になるとそれらの機能は低下し、変化に対応し辛くなっていきます。
そのため、からだの血流減少や血圧低下を招きやすく、脳への血流が途絶えて
失神を引き起こし易くなるのです。

筋肉量低下が失神を招く

筋肉量は加齢とともに低下します。
特に、日常生活で使う機会が多い手や腕よりも、
歩行などの運動習慣が減ることによって足や股の筋肉量の低下が顕著です。

その結果、足からの静脈血が心臓に戻るための、筋肉が静脈を圧迫する力が弱まり、
足に血液が停滞しがちになります。
そのため、全身への血流が悪くなり、脳へも十分に血液が行かなくなるため
失神を起こしやすくなります。

筋肉のポンプ作用低下を防ぎ失神予防

厚生労働省の調査によると、1週間安静臥床で筋力は20%、
2
週目になると40%低下するという結果が出ています。
つまり、何もしないでいると、筋肉と筋力は落ち続けて行くという事が分かります。

その点からも日常に置いて、足から心臓へと血液をくみ上げる
筋肉のポンプ作用を機能させるために、下肢の筋肉を強くすることが
大切であると考えられます。

歩行が困難でも、座位を取ることが出来るのであれば
椅子に座る時間を作るなど、下肢を鍛えることは、失神に限らず
転倒や骨折などが減り、生活の質の向上へと繋がって行くと言っても
過言ではないでしょう。

高齢者はなぜ食後に失神するのか

高齢者の方は食後低血圧になり、失神を起こすことがあります。
高血圧や糖尿病など、自律神経の調節がうまくいかない場合などに多くみられ、
その割合は高齢者の1/3とも言われています。
理由としては、食事をすると迷走神経の働きで血液は消化のために胃腸に集まり、
血管は拡張し、心拍数が減少するからです。

通常その状態を改善するために、交感神経が働くのですが
高齢であればあるほど自律神経のコントロールがうまくできないため、
低血圧状態が続いてしまい、その結果食後に失神する事態に繋がります。

高齢者はなぜ食後に失神するのか

食後すぐに立ち上がらず、ゆっくりと休む他に
食事の前後に緑茶やコーヒーなどの、カフェインを摂取することで
交感神経が刺激されて血圧上昇作用があるため
失神予防に有効とされています。
また、自律神経を改善するために、適度な運動や早寝早起きなど、
生活習慣を見直すことも必要です。

年齢を重ねるということは、“出来ないこと”が増える事でもありますが、
今まで当たり前のように出来ていたことが、出来なくなってきてしまうのは
仕方のない事と、前向きに捉えて、今の自分自身に出来ることを見つけて
生活習慣の改善を目標に、出来る範囲での運動の取り入れをすることも
予防という観点ではプラスかと思われます。

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