2024-03-18

傷の処置には生理食塩水がおすすめ！在宅医療の新常識 #創傷処置

当クリニックでは、褥創や傷を洗浄する際には水道水で良いと考えてますが、より痛みが生じないように、生理食塩水で洗うことを推奨しています。

生理食塩水は血漿浸透圧と同等な浸透圧を持ち、組織に対する刺激が少ないためです。

病院でよく行われているのが、点滴の生理食塩水に18G針を刺して洗う方法です。

この方法でも良いのですが、処置の度に輸液を使わなくてはなりませんし、保険請求もできません。在宅医療なので、身近にあるもので安価に生理食塩水を作ります。

生理食塩水は要するに0.9%の食塩水なので、1Lの水に9gの塩を溶かすことで作ることができます。

例えば、下の写真の小さじすり切り一杯の塩を測ると1.9gでした。0.9%の食塩水を作るには211mlの水に溶かせばよく、霧吹きの矢印のところまで水を入れれば、生理食塩水を作ることができるようにします

ご家族が毎日傷の処置をする場合、このセットをお渡しして、生理食塩水を作ってもらい、処置してもらうこともしています。

＃在宅医療

＃在宅医療における創傷処置

＃高齢者の傷の治療

2024-03-18

心不全を科学する２３

BNPとNT-pro BNPの違いは何？とは下記にまとめることができます。

You Tubeにて在宅診療の知識を学んでみませんか？☟より

https://www.youtube.com/channel/UCMkHB9UwsqYXdxEAij9yD4Q

＃体循環＃肺循環＃心不全＃＃心不全＃HFpEF＃ＢＮＰ

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2024-03-17

高齢者の痛み解決法：PMR診療のポイント

高齢者を中心に診療していると、高齢者に多い疾患であるPMR（リウマチ性多発筋痛症）によく遭遇します。

第95回日本整形外科学会学術総会において、「リウマチ性多発筋痛症の診断と治療　杉原毅彦先生　聖マリアンナ医科大学リウマチ膠原病アレルギー内科」という教育研修講演がありましたので、忘備録としてまとめてみました。

診断

PMRは肩関節と股関節の関節外の炎症を特徴とする関節疾患

疫学

通常50歳以上、平均発症年齢70-75歳
女性の頻度は50-70%
20%前後で巨細胞性動脈炎を合併
肩関節病変は必須で、股関節病変は50-70%程度
肩、股関節以外に末梢関節症状を認めるケースが20-40%

PMRに診断基準はないが、参考となるのは、2012 欧州リウマチ学会暫定分類基準必須項目 1. 両肩の関節症状があること 2. 血液検査で炎症反応が認められること 3. 年齢50歳以上　分類項目 1. 45分をこえる朝のこわばり（2点） 2. 臀部痛あるいは股関節の可動域制限（1点） 3. リウマトイド因子陰性、抗CCP抗体陰性（2点） 4.　肩関節、股関節以外の関節病変を伴わない（1点） 4点以上をPMRと分類（ステロイドへの治療反応性は必ずしも良いわけではなく、項目から除外された）

画像上（PET/CT、MRI）、両肩関節の上腕二頭筋の腱鞘滑膜炎、三角筋下滑液包炎、肩甲上腕関節滑膜炎、股関節では大転子部・坐骨結節・恥骨結合・寛骨臼に関節包外の炎症病変、頚椎・腰椎の棘突起間の滑液包炎を特徴とする。

非PMRとの鑑別能に優れた特徴的病変…胸鎖関節、腰椎の棘突起間の滑液包炎、股関節、坐骨結節　Rheumatology 2022;61:1072-1082　

二頭筋付着部、棘上筋腱、肩甲下筋腱、膝関節靭帯付着部、膝窩筋腱付着部のエコー所見がPMRの鑑別に有用　Rheumatology 2022;61:1185-1194 →肩関節・股関節周囲以外にも、様々な部位に炎症を起こすことが分かります。

PMRと考えて評価中に、末梢関節の滑膜炎が出現してRA（関節リウマチ）であった症例もよくある。高齢発症RAの25%程度にPMRの症状で発症するケースがある。高齢発症RAの特徴（急性発症、抗CCP抗体陰性、ESR高値）は70歳前後の発症から増加末梢関節症状のあるPMRの50%は高齢発症RA →PMRと高齢発症RAの鑑別は難しい。末梢関節症状のあるPMRはRAも考慮する。

治療

プレドニゾロン初期投与量は目安として0.3mg/kg（日本人では体重50kgとすると15mgで開始が良いか）

2015 EULAR Recommendations プレドニゾロン減量プロトコール

PMRに対するステロイド療法の反応性
3週間後の寛解達成率55%→思ったほど治療反応性は高くない。
3週間後に症状の改善を認めない場合は鑑別診断を再考（巨細胞性動脈炎、関節リウマチ、悪性腫瘍関連の筋骨格症状）

悪性腫瘍の頻度はPMRと健常者では変わらないが、PMR診断後数カ月はPMR様症状を示す悪性腫瘍合併の鑑別診断に留意する。

巨細胞性動脈炎（GCA）の主な特徴
・高齢者
・頭痛
・側頭動脈の拡張、痛み
・咀嚼により痛みが生じる、顎が疲れる（顎跛行）
・視力低下、失明
・肩、股関節の関節痛、強張り、筋痛
・発熱、倦怠感

日本人初発GCAの診断時、PMRを41.7%に合併

PMRは再発が多い　再発率31〜55%
ステロイドの減量速度が速いと再発しやすい、CRP、IL-6上昇の持続例が再発しやすい

再発した場合、MTX、IL-6阻害薬（アクテムラ）が有効だが保険未承認

＃在宅医療

＃高齢者の肩関節痛

＃高齢者の股関節痛

＃逗子、葉山、横須賀、鎌倉在宅医療

2024-03-17

心不全を科学する２２

BNPは、左室の負荷により主に左室から分泌される物質であり

主な作用は、血管拡張作用、アルドステロン分泌抑制作用、ナトリウム利尿作用です。そしてBNPとNT-proBNPの違いはクリアランスの違いです。

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2024-03-16

認知症治療の新展開：BPSDへの薬物療法に着目#

施設入居時などに、環境が変わったことが契機となり、認知症の行動・心理症状（BPSD）がひどくなり、昼夜問わず暴れて手がつけられなくなる方がいます。当院では、施設の窓から飛び出してしまった方、介護者の首を絞めた方、ドアを蹴ったり椅子を投げたりした方を経験しています。

そのような時は、まずは非薬物療法（ユマニチュードなど）で対応すべきですが、非薬物療法だけで全てを解決できるわけではないので、薬物療法を行わざるを得ません。

今回は、当院における、認知症のBPSDに対する薬物療法についてまとめてみました。

・コリンエステラーゼ阻害薬（アリセプト、レミニール、リバスタッチ）は興奮、不穏、易怒性、攻撃性などの副作用があるため中止する。

・ベンゾジアゼピン受容体作動薬（デパスなど）は認知機能を低下させるため、漸減中止する。

・処方例 ①セロクエル錠25mg 2錠分2 朝夕食後 ②メマリー錠5mg 1錠分1 就寝前 ③抑肝散7.5g 分3 毎食前 ④デエビゴ錠5mg 1錠分1 就寝前

①セロクエルなどの抗精神病薬を使用すると、死亡率や転倒リスクは上がりますが、介護者を守るためにはやむを得ないと考えます。セロクエルは鎮静作用が強く、半減期が短いため翌日への持ち越しが少なく、錐体外路症状が少ないなどの利点から、第一選択としています。食欲増進作用もあるため、BPSD＋食欲不振には良い適応です。セロクエルには12.5mgの低用量の錠剤もあり、少量から始め徐々に増やしていくのが一般的ですが、一気に火種を消すイメージで過鎮静気味になるように100mg/日で処方し、落ち着いてから漸減するのも最近は良いのではないかと考えています。セロクエルは糖尿病には禁忌であり、また、投与後に血糖値が上がってくる方もいるので、定期的な血糖チェックが必要です。糖尿病がある場合は、リスパダールを使用します。リスパダール錠0.5mg 2錠分2 朝夕食後などが処方の一例。リスパダールには液剤があり、不穏時の頓用（0.5-1ml）としても使いやすいです。錐体外路症状は起こりやすいので注意が必要です。 ②メマリーは認知症の治療薬というよりは、鎮静効果を期待して処方します。めまいや眠気の副作用があるので、就寝前に処方します。 ③抑肝散は効く人には効きますが、全く効かない方もいます。安全な薬ですが、食欲不振や偽性アルドステロン症の副作用もあるので、効かない方に漫然と続けないようにします。 ④眠剤としては、認知機能に影響を及ぼさない、デエビゴかデジレル25-50mgを使用します。

処方後は、鎮静具合や副作用を確認しながら、①〜④の量を増減して、最適量を決定していきます。これで大部分のケースに対応できます。

#認知症治療の新展開#BPSD#非薬物療法#ユマニチュード

2024-03-16

心不全を科学する２１

BNPとは何？という問いに関して、BNPは左室拡張期壁応力に比例して分泌される

と答えることができます。そして左室拡張期壁応力は、下記の式で表せます。檸檬絞りで内側にかかる圧力が高くなるほど、果汁が絞られるようにBNPも多く分泌されます。

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2024-03-15

抗血小板剤の効果と副作用を徹底解説！プレタール®の魅力とは？＃プレタール＃薬剤

プレタールという薬は本邦から開発された抗血小板剤であり、この薬の第三相試験(その薬が本当に効果あるか、悪いことが起きないか実際の臨床で使用する試験です)において私もデータ処理などで関わった経験あり思い入れある薬です。その効果は、シロスタゾール（プレタール®）は抗血小板薬で、血栓をできにくくし、脳梗塞の再発を予防する薬剤です。プレタールが他の抗血小板薬と違う点は、血管壁に作用し、血管を拡張させ、脳血流を増加させる作用があります(これによってアミロイドβの排出効果があるとも言われています)。さらに、脳神経細胞内にあるCREB（cAMP応答配列結合蛋白）のリン酸化を促進させ、神経伝達を促進させ、認知機能を改善させる可能性があるといわれています。さらに、サブスタンスPという物質を増やし誤嚥性肺炎の予防効果も期待できます。しかし、いろいろな副作用があるため、処方には注意が必要です。一番多い副作用には、頻脈があります。脈拍数が100を超えるようなら中止を検討します。さらに頭痛やほてり感もあります。また、心臓の仕事量を増やすことで、狭心症、心不全、不整脈を悪化させることがあるため、循環器系のリスクが高い方には使えません。下肢の浮腫や胃潰瘍にも注意が必要ですし、食欲が低下する方もいるので、食欲が低下している場合には本剤の副作用を疑う必要があります。

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