高齢者の在宅医療において家族の負担となる一つの理由は、不穏などの症状です。
もちろん陽性症状として大声あげて外にでる、物を投げたりするなどの症状ある場合は、ある程度内服による管理必要と考えています。但し、少しふらつくからベッド上というのは高齢者の廃用を進めるものであり、好ましくありません。
転倒を予防するために、在宅医療で介入できることは
①減薬
内服薬が5種類以上だと優位に転倒リスクが上がることが分かっているので、できるだけ減薬します。
②転倒の原因となる薬剤をできるだけ処方しない
転倒の原因となる薬剤は↓のように数多くあります。特にベンゾジアゼピン系に注意が必要です。
睡眠薬・向精神薬、抗不安薬、筋弛緩薬、降圧薬、α拮抗薬、硝酸薬、制吐薬（プリンペラン）、利尿薬、抗アレルギー薬、抗ヒスタミン薬、抗コリン薬、麻薬、ジギタリス、抗パーキンソン薬
高齢者において血清ビタミンD濃度が不足すると、転倒しやすくなることが報告されています。ビタミンDの投与で転倒が2割程度減少します。
④運動
運動により転倒が17%減少すると言われています。
特にバランス訓練が重要です。バランス訓練として有名なものにロコモ体操がありますが、個人的には分かりやすく、簡単で、転倒リスクが低く、効果が高い「起立訓練」を勧めています。
⑤住環境の整備
在宅医療では実際に生活している場を見ることができるため、より具体的なアドバイスができます。段差の解消、障害物を無くす、照明の整備、手すりの設置、歩行器を勧めたりなど。
⑥排尿障害の治療をする
⑦白内障の手術を勧める
㊵慢性心不全の終末期医療
以前の経験した患者さんです。
90代の男性で5年前に心筋梗塞を患いカテーテルの治療受けましたが、左心機能不全にて治療抵抗性の慢性心不全でしたが、ご自宅で生活させていました。その後発熱に伴う意識障害、体動困難にて入院となり高齢の奥様に説明し急変時は無理な延命治療しないという意志確認されております。入院翌日に呼吸困難増悪あり、感染症契機の慢性呼吸不全の急性増悪の診断と診断され、延命治療行わない意思確認のもとに人口呼吸管理行わない旨説明すると「息子さんと相談にてできるだけのことをして欲しい」とのこと。
家人の意思に従い人口呼吸管理行い、尿量低下し呼吸状態の改善ない状態が続く。
こうした状況は、日常的に起こる問題です。
敢えて問題としたのは、こうした急性期治療で誰一人幸せにならず、納得していないことです。
こうしたことが起こってしまった原因として
- 急性期医療の現場に立つ先生方に家族全員に全て説明を課すことは困難なことが多い
これに対しては、病状が安定した際に再度家族構成確認して、家族の意見を確認することが重要です。但し、この際最も重要なことは患者さん本人の意思であり、それを家族が理解共有することが重要です
- 延命治療行わないことと緩和治療の方針が混同される場合多い
延命治療行わない=医学的に改善見込みない治療を行わないことです。一方、緩和治療とは医学的に治癒に導けない病状に対して苦痛を取り除く治療です。延命治療違う
- 病状が安定している時間ある時に緩和治療に関して説明することは難しい
病状が安定した後に増悪したことを考えるのは、心理的に難しい場合が多いのが現実です
- 末期心不全の予後予測は難しい
末期心不全の予後を予測する因子は、約300前後あるとされています。これは逆に考えれば予測できないという真実です。
やはり、本人の意思が最も重要でなありcure(治療)からcare(苦痛を取り除く)への移行を考えることも前向きに検討すべきと私は考えます。
