在宅診療医 内田賢一 奮闘記

三浦半島の根本である逗子・葉山及び横須賀、神奈川で在宅診療行っています。長らく血管障害を中心として脳外科医として働いてきましたが、自分のキャリア後半戦は自分の大好きな湘南の地の人々が本当に自宅で安心して医療受け過ごせるお手伝いをできたらと考えております。自身の医療への思いや分かりにくい医学の話を分かりやすく科学的根拠に基づき解説して参ります。

リウマチ性多発筋痛症の診断と治療

高齢者を中心に診療していると、高齢者に多い疾患であるPMR(リウマチ性多発筋痛症)によく遭遇します。

第95回日本整形外科学会学術総会において、「リウマチ性多発筋痛症の診断と治療 杉原 毅彦先生 聖マリアンナ医科大学リウマチ膠原病アレルギー内科」という教育研修講演がありましたので、忘備録としてまとめてみました。

診断

PMRは肩関節と股関節の関節外の炎症を特徴とする関節疾患

疫学

  • 通常50歳以上、平均発症年齢70-75歳
  • 女性の頻度は50-70%
  • 20%前後で巨細胞性動脈炎を合併
  • 肩関節病変は必須で、股関節病変は50-70%程度
  • 肩、股関節以外に末梢関節症状を認めるケースが20-40%

PMRに診断基準はないが、参考となるのは、2012 欧州リウマチ学会暫定分類基準
必須項目
1.  両肩の関節症状があること
2.  血液検査で炎症反応が認められること
3.  年齢50歳以上 
分類項目
1.  45分をこえる朝のこわばり(2点)
2.  臀部痛あるいは股関節の可動域制限(1点)
3.  リウマトイド因子陰性、抗CCP抗体陰性(2点)
4. 肩関節、股関節以外の関節病変を伴わない(1点)
4点以上をPMRと分類
ステロイドへの治療反応性は必ずしも良いわけではなく、項目から除外された)

画像上(PET/CT、MRI)、両肩関節の上腕二頭筋の腱鞘滑膜炎、三角筋下滑液包炎、肩甲上腕関節滑膜炎、股関節では大転子部・坐骨結節・恥骨結合・寛骨臼に関節包外の炎症病変、頚椎・腰椎の棘突起間の滑液包炎を特徴とする。

非PMRとの鑑別能に優れた特徴的病変…胸鎖関節、腰椎の棘突起間の滑液包炎、股関節、坐骨結節 Rheumatology 2022;61:1072-1082 

二頭筋付着部、棘上筋腱、肩甲下筋腱、膝関節靭帯付着部、膝窩筋腱付着部のエコー所見がPMRの鑑別に有用 Rheumatology 2022;61:1185-1194
→肩関節・股関節周囲以外にも、様々な部位に炎症を起こすことが分かります。

PMRと考えて評価中に、末梢関節の滑膜炎が出現してRA(関節リウマチ)であった症例もよくある。
高齢発症RAの25%程度にPMRの症状で発症するケースがある。
高齢発症RAの特徴(急性発症、抗CCP抗体陰性、ESR高値)は70歳前後の発症から増加
末梢関節症状のあるPMRの50%は高齢発症RA
→PMRと高齢発症RAの鑑別は難しい。末梢関節症状のあるPMRはRAも考慮する。

治療

プレドニゾロン初期投与量は目安として0.3mg/kg(日本人では体重50kgとすると15mgで開始が良いか)

2015 EULAR Recommendations プレドニゾロン減量プロトコール

PSL mg/日

投与期間

15

3週

12.5

3週

10

4週

9

4週

8

4週

7

4週

6

4週

5

8週

4

8週

 

3

8週

2

8週

1

8週

PMRに対するステロイド療法の反応性
3週間後の寛解達成率55%→思ったほど治療反応性は高くない。
3週間後に症状の改善を認めない場合は鑑別診断を再考(巨細胞性動脈炎、関節リウマチ、悪性腫瘍関連の筋骨格症状)

悪性腫瘍の頻度はPMRと健常者では変わらないが、PMR診断後数カ月はPMR様症状を示す悪性腫瘍合併の鑑別診断に留意する。

巨細胞性動脈炎(GCA)の主な特徴
・高齢者
・頭痛
・側頭動脈の拡張、痛み
・咀嚼により痛みが生じる、顎が疲れる(顎跛行
・視力低下、失明
・肩、股関節の関節痛、強張り、筋痛
・発熱、倦怠感

日本人初発GCAの診断時、PMRを41.7%に合併

PMRは再発が多い 再発率31〜55%
ステロイドの減量速度が速いと再発しやすい、CRP、IL-6上昇の持続例が再発しやすい

再発した場合、MTX、IL-6阻害薬(アクテムラ)が有効だが保険未承認

#高齢者の肩関節痛
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