「うつの薬」が痛みに効く理由
— 神経障害性疼痛における抗うつ薬の使い方

糖尿病性神経障害・帯状疱疹後神経痛・がん性神経痛などの神経障害性疼痛に、抗うつ薬が有効であることはRCT（無作為化比較試験）で示されています。IASP・EFNS・カナダ疼痛学会のガイドラインでも第一選択薬として推奨されています。なぜ「うつの薬」が痛みに効くのか、その機序と使い方を解説します。

抗うつ薬が疼痛に使われる2つの理由

① 鎮痛薬として（直接的な効果）

抗うつ効果とは別の、直接的な鎮痛作用が存在する。うつ症状のない患者でも、抗うつに必要な量の1/2〜1/3の少量投与で鎮痛効果が発現する。

② 併存するうつ・不眠への対応

神経障害性疼痛患者にはうつ・不安・不眠・食欲不振が合併しやすい。これらへの対応にも抗うつ薬が有効であり、QOL全体を改善できる。

主な適応となる神経障害性疼痛

末梢神経障害によるもの

糖尿病性神経障害・帯状疱疹後神経痛・幻肢痛・CRPS・術後瘢痕疼痛症候群

中枢神経障害によるもの

中枢痛（視床痛など）・脊髄損傷性疼痛

灼熱痛・アロディニア

持続性の灼熱感やアロディニアに特に有効。三環系のノルトリプチリン・アミトリプチリンが電撃痛にも有効とされる。

がん性神経障害性疼痛

しびれ・締めつけ感・突っ張り感に対してアミトリプチリンが非常に有効との報告がある。

抗うつ薬の種類・鎮痛効果・副作用一覧

世代・系統	代表薬	鎮痛効果・作用機序	主な副作用
第一世代三環系	アミトリプチリンイミプラミンノルトリプチリンクロミプラミン	最も強い鎮痛効果 NA＜5-HT再取込阻害 NNT: 2.5〜3	口渇・便秘・眠気・起立性低血圧・心毒性（高齢者での使用に要注意）
第二世代四環系	ミアンセリンマプロチニンセチプチリン	弱い鎮痛効果抗コリン作用なし高齢者で使いやすい	頻脈・発汗・眠気・低血圧抗コリン作用なし
第三世代 SSRI	フルボキサミンパロキセチン	鎮痛効果は弱い（第四選択） 5-HT選択的再取込阻害 NNT: 6.7	悪心・嘔吐・口渇・便秘抗コリン作用なし循環器への影響少ない
第四世代 SNRI	ミルナシプラン	第二選択薬 NA＋5-HT再取込阻害 NNT: 4.6〜5.2	口渇・悪心・嘔吐・頻脈抗コリン作用あり副作用が早く出て即効性も高い

具体的な使い方（用量・増量法）

第一世代三環系（イミプラミン・アミトリプチリン）

高齢者：就寝前10mg/日から開始。通常成人：25mg/日から開始。4〜7日ごとに同量ずつ増量。症状改善で増量停止。維持量：通常40〜100mg/日。口渇が出れば十分な投与量の目安。

第三世代SSRI（フルボキサミン・パロキセチン）

フルボキサミン：50mg/日分2から開始、150mgまで増量。パロキセチン：20mg/日分2から開始、40mgまで増量。

第四世代SNRI（ミルナシプラン）

50mg/日分2から開始、100mgまで2か3分割で漸増。高齢者は30mg/日から開始、60mgまで。副作用発現が早く即効性も高い。

第二世代四環系（ミアンセリン）

30mg/日就寝前1回または分3で開始。効果なければ5〜10日で60mg/日まで増量。副作用が少なく高齢者でも比較的使いやすい。

鎮痛効果の発現タイミング

鎮痛効果の発現は抗うつ効果より早く、投与後4〜7日で現れることが多い。抗てんかん薬と異なり効果は緩徐に現れ、1カ月ごろから痛みの性質が変わり弱くなってくる。3〜6カ月にわたって痛みが寛解するようなら、さらなる減量も可能。

副作用と使用上の注意

系統	頻度が高い副作用	頻度が低い副作用	禁忌・注意
三環系（MARI）	全身倦怠感・便秘・口渇・眠気・起立性低血圧	悪心・嘔吐・排尿困難・錐体外路症状・発疹	緑内障・排尿障害・心筋梗塞回復期は禁忌
四環系	頻脈・発汗・眠気・口渇・めまい・動悸	便秘・脱力感・興奮・せん妄	MAO阻害薬との併用禁忌
SSRI	悪心・嘔吐・口渇	便秘・眠気・めまい・倦怠感	MAO阻害薬・リチウム・クマリン系との併用注意
SNRI	悪心・嘔吐・口渇・頻脈	便秘・眠気・排尿困難	MAO阻害薬との併用禁忌

在宅医療での抗うつ薬使用のポイント

CLINICAL TIPS

在宅診療医　内田賢一　奮闘記